医事会計システムにとって医事会計算定のために必要な情報としては,実施した診療行為の医事コードなど以外にも,患者情報,健康保険情報,診断名情報が必須である.これらの情報の交換における運用形態は様々なものが考えられる.CLAIMは,運用形態を規定しないが,実装システム開発のための理解を助けるために,電子カルテシステムと医事会計システムのデータ交換において,以下のような想定される運用形態を一つの例として提示する(表.運用形態の例).
患者情報,健康保険情報は,医事会計システムにより管理されており,データ入力も医事会計システム側からなされる.一方,医事請求のための診療行為内容や診療行為に対する診断情報は電子カルテシステム側から入力される.この場合の電子カルテシステムとは,診療行為を入力する機能を有し,医事会計算定機能を持たないものとする.外来における患者受付時や,入院における診療行為情報(オーダー)入力時には,医事会計システムから電子カルテシステムへ,MMLインスタンスとして,MML患者情報モジュール,MML 健康保険情報モジュールが送られる.電子カルテシステムにおいて診療行為情報(オーダー)入力時に,診療行為と使用健康保険の対応付けを行うために,MML 健康保険情報モジュールの該当する文書IDが予約請求モジュールに入力される.予約請求モジュールに診療行為が入力された後に,予約請求モジュールを含むMMLインスタンスが,電子カルテシステムから医事会計システムに渡される.必要に応じて,診断情報がMML診断履歴情報モジュールとして,予約請求モジュールと同一もしくは別個のMMLインスタンスとして,電子カルテシステムから医事会計システムに渡される.医事会計システムに渡された予約請求モジュールを元に,医事会計システムにおいて窓口会計処理やレセプト作成処理が行われる.
予約請求モジュールは,「予約」「受付」「実施」の3種類の状態を記載することが可能である.電子カルテシステムにおいて,未来の再診予約や検査予約を医事会計システムに送る場合には,状態を「予約」とし,外来受付時に,医事会計システムから電子カルテシステムに,予約情報を「受付」状態で送り,予約情報が実施されれば,電子カルテシステムから医事会計システムに「実施」状態で,診療行為情報が送られる.
医事会計システムによって算定された請求点数や請求金額を電子カルテシステム側から参照するために点数金額モジュールが用意されている.
上記運用形態において,患者情報,健康保険情報は,医事会計システムではなく,電子カルテシステムと医事会計システムが共有する患者情報管理システムにより管理されることも想定される.この形態においても上記運用形態を応用することで,モジュールの交換方式が理解されるものと思われる.
医事会計-電子カルテ連携のために,CLAIM仕様を実装する者は,予約請求モジュール,点数金額モジュール以外に,少なくともMML患者情報モジュール,MML健康保険情報モジュール,MML診断履歴情報モジュールを実装することが望ましい.
表.運用形態の例
診療時期
使用モジュール□□□
電子カルテシステム
医事会計システム
□□
【初診の場合】
初診受付
患者情報モジュール
カルテ
←
医事
健康保険情報モジュール
カルテ
←
医事
予約請求モジュール
カルテ
←
医事
初診受付通知
状態=受付
オーダー発行日時(省略)
実施予定日時(省略)
受付日時
実施日時(省略)
診療終了
診断履歴情報モジュール
カルテ
→
医事初診時病名
予約請求モジュール
カルテ
→
医事
実施した診療行為
状態=実施
オーダー発行日時(省略)
実施予定日時(省略)
受付日時(省略)
実施日時
予約請求モジュール
カルテ
→
医事
未来の予約
状態=予約
オーダー発行日時
実施予定日時
受付日時(省略)
実施日時(省略)
医事算定後
点数金額モジュール
カルテ
←
医事
当日会計情報
状態=会計終了
オーダー発行日時(省略)
実施予定日時(省略)
受付日時(省略)
実施日時
会計終了日時
【再診の場合】
再診受付
患者情報モジュール
カルテ
←
医事
健康保険情報モジュール
カルテ
←
医事
予約請求モジュール
カルテ
←
医事
再診受付通知
状態=受付
予約された診療行為
オーダー発行日時
実施予定日時
受付日時
実施日時(省略)
診療終了
診断履歴情報モジュール
カルテ
→
医事
追加病名
予約請求モジュール
カルテ
→
医事
実施した診療行為
状態=実施
オーダー発行日時(省略)
実施予定日時(省略)
受付日時(省略)
実施日時
予約請求モジュール
カルテ
→
医事
未来の予約
状態=予約
オーダー発行日時
実施予定日時
受付日時(省略)
実施日時(省略)
医事算定後
点数金額モジュール
カルテ
←
医事
当日会計情報
オーダー発行日時(省略)
実施予定日時(省略)
受付日時(省略)
実施日時
会計終了日時